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의료급여는 생활이 어려운 저소득층의 의료비를 국가가 지원하는 제도이며 1종과 2종은 수급권자 범위와 본인부담금이 다르므로, 본인이 어느 종에 해당하는지와 신청 창구를 확인하고 주민센터에 문의하세요.
의료급여란 무엇인가
의료급여는 생활이 어려운 저소득층의 의료비를 국가가 지원하는 공공부조제도입니다. 급여 범위는 국민건강보험 요양급여 기준의 항목을 원칙으로 합니다. 건강보험이 보험료를 내는 사회보험이라면 의료급여는 세금으로 운영되는 공공부조라는 점이 다릅니다.
수급권자는 소득과 가구 조건에 따라 1종과 2종으로 나뉘고, 종에 따라 병원에서 내는 본인부담금과 환급 기준이 달라집니다. 종 구분은 의료비 부담의 크기를 결정하므로 가장 먼저 확인해야 하는 항목입니다.
건강보험과의 차이
건강보험 가입자는 보험료를 내고 진료비 일부를 본인이 부담합니다. 의료급여 수급권자는 보험료를 내지 않고 정해진 본인부담금만 내며, 1종은 입원 본인부담이 없습니다.
급여 범위는 건강보험 요양급여 기준의 항목이 원칙이므로, 요양급여에 들어 있지 않은 비급여 항목은 의료급여를 받는 분도 본인이 부담합니다. 병원에서 진료비 내역서를 받으면 급여 항목과 비급여 항목을 나눠 볼 수 있습니다.
1종 수급권자 대상
1종 수급권자는 국민기초생활보장 수급자 중 근로능력이 없는 가구, 결핵·희귀난치성 질환·중증질환(암, 중증화상) 등록자, 시설수급자가 포함됩니다. 행려환자도 1종입니다.
이재민, 의상자와 의사자의 유족, 18세 미만 입양아동, 국가유공자, 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인 같은 다른 법의 적용을 받는 분들도 1종 수급권자에 들어갑니다.
근로능력 여부의 의미
같은 기초생활보장 수급자라도 가구에 근로능력이 있는 사람이 있으면 1종이 아니라 2종이 됩니다. 가구 단위로 판단하므로 가구원 구성이 바뀌면 종이 달라질 수 있습니다.
수급권자로 인정받은 뒤에도 가구 상황이 바뀌면 종이 달라질 수 있으니 이사나 가구원 변동이 생기면 주민센터에 알려야 합니다.
2종 수급권자 대상
2종 수급권자는 기초생활보장 대상자 가운데 1종에 해당하지 않는 가구입니다. 다른 법에 따른 수급 대상자 중 1종에 해당하지 않는 가구 또는 가구원도 2종입니다.
기초생활보장 수급자를 정하는 소득인정액 금액 기준은 이번에 확인한 공식 자료에 나와 있지 않으므로 주민센터나 보건복지상담센터 129에서 확인해야 합니다.
본인부담금 비교
1종은 입원 본인부담이 없고 외래는 의원 1,000원, 병원급 1,500원, 상급종합병원 2,000원이며 약국은 500원입니다. 2종은 입원 시 진료비의 10%를 내고 외래는 의원 1,000원, 병원·종합병원과 상급종합병원은 15%, 약국은 500원입니다.
예를 들어 1종 수급자가 의원에서 진료를 받고 약국에서 조제하면 1,000원과 500원을 합쳐 1,500원을 냅니다. 2종 수급자가 입원해 진료비가 100만 원 나오면 그 10%인 10만 원이 본인부담금이 됩니다.
경증질환 약국 부담
보건복지부 장관이 고시한 경증질환으로 종합병원 이상을 이용하면 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%입니다.
경증질환 여부는 보건복지부 장관이 고시한 질환 목록으로 정해지므로, 처방받은 약이 이 경우에 해당하는지는 약국에서 확인할 수 있습니다.
이용 절차를 어긴 경우
1차 의료급여기관을 먼저 이용하고 의뢰서와 회송서를 통해 2차와 3차 기관으로 옮겨야 합니다. 이 절차를 지키지 않으면 진료비 전액을 본인이 부담합니다.
본인부담 보상제와 상한제
1종은 30일간 본인부담금이 2만 원을 넘으면 초과금액의 50%를 보상받고, 5만 원을 넘으면 초과금액 전액을 돌려받습니다. 2종은 30일간 20만 원을 넘으면 초과금액의 50%를 보상받고, 연간 80만 원을 넘으면 초과금액 전액을 돌려받습니다.
2종 수급자가 요양병원에 연간 240일을 넘게 입원하면 상한 기준이 연간 120만 원입니다. 보상제를 먼저 적용한 뒤 상한 기준액을 넘는 금액에 상한제가 적용됩니다.
예를 들어 2종 수급자의 30일간 본인부담금이 30만 원이면 20만 원을 넘는 10만 원의 50%인 5만 원을 보상제로 지원받는 구조입니다. 연간 합계가 80만 원을 넘으면 그 초과분은 상한제로 전액 돌려받습니다.
비급여 항목, 100/100 본인부담 진료비, 연간 외래진료가 365회를 넘어 본인부담률 30%가 적용되는 경우는 상한금 지급에서 제외됩니다. 다른 사업에서 지원받은 금액은 빼고 지급하며, 같은 금액을 이중으로 받을 수 없습니다.
신청 방법과 급여일수
수급권자 가구원이나 친족, 관계인이 주민등록상 주소지 관할 시·군·구 또는 읍·면·동 주민센터에 연중 신청합니다. 실제 거주지가 주민등록상 주소지와 다르면 2023년 12월 29일부터 실제 거주지에서도 신청할 수 있습니다.
맞춤형급여가 시행된 뒤에는 기초생활보장 수급권자가 통합신청을 하는 것이 원칙이고, 본인이 원하면 급여 종류별로 따로 신청할 수도 있습니다.
국가유공자는 보훈지청에, 국가무형문화재 보유자는 문화재청에 신청합니다.
급여일수 상한
등록한 중증·희귀난치 질환은 질환별로 연 365일, 만성고시질환은 질환별로 연 380일, 그 밖의 질환은 합산 연 400일까지 급여를 받습니다. 이 일수를 넘으면 시장·군수·구청장의 연장승인으로 75일에서 145일까지 추가할 수 있습니다.
이용 전 점검
진료를 받기 전에 본인의 종과 이용할 의료급여기관 단계를 확인하고, 상급 기관으로 옮겨야 하면 의뢰서를 먼저 받아야 합니다. 문의는 기초의료보장과 044-202-3096이나 보건복지상담센터 129에서 할 수 있습니다.
핵심 요약
- 1종은 입원 본인부담이 없고 외래 500원에서 2,000원 수준이며, 2종은 입원 10%와 외래 정액 또는 15%를 부담합니다.
- 신청은 주민등록상 주소지 주민센터에서 연중 하며, 보상제와 상한제로 초과 부담을 돌려받습니다.
자주 묻는 질문
1종과 2종의 가장 큰 차이는 무엇인가요?
입원 본인부담입니다. 1종은 없고 2종은 진료비의 10%를 냅니다.
약국 본인부담은 얼마인가요?
1종과 2종 모두 500원입니다. 경증질환으로 종합병원 이상을 이용한 경우에는 약국 비용 총액의 3%입니다.
어디에서 신청하나요?
주민등록상 주소지 관할 시·군·구나 읍·면·동 주민센터에서 연중 신청합니다.
본인부담금이 많이 나오면 돌려받나요?
1종은 30일간 5만 원, 2종은 연간 80만 원을 넘으면 초과금액 전액을 돌려받습니다.
대학병원에 바로 가도 되나요?
1차 기관을 먼저 이용하고 의뢰서를 받아 옮겨야 하며, 절차를 어기면 진료비 전액을 부담합니다.
문의는 어디로 하나요?
보건복지상담센터 129나 기초의료보장과 044-202-3096으로 문의할 수 있습니다.